■ ご希望のセットをお選びください。（必須）
明治５つ星習慣 × ７本明治プロビオR1ドリンク × 4本、ハード × 3個明治TANPACTロコケア × 7本明治グルコサミン1500＆コラーゲン3000 × 7本明治メイバランス × 7本その他（下記、自由記入欄へどうぞ）

■ お名前 (必須)

■ 郵便番号 (必須)

■ ご住所 (必須)

■ お電話番号 (必須)
＊日中ご連絡のつきやすい番号をご記入ください。

■ メールアドレス (必須)
＊メール受信制限をされている方は「insei.co.jp」のドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いします。

■ その他、何かありましたらご記入ください。

●同業他社様のお申し込みはお断りしております。
●現在、明治の宅配を利用されていないお客様に限ります。１世帯あたり１回限りとさせていただきますが、他にお試しをご希望の場合、営業スタッフまでお申し付けください。
●当社の配達エリア外の場合、お断りさせていただく場合がございます。その際、お近くの他販売店がありましたらご紹介いたします。
●本キャンペーンのご応募の際にご記入いただきました個人情報（郵便番号・住所・氏名・電話番号など）は、商品のお届け、お客様への諸連絡、重複の有無の確認に利用させていただきます。また、マーケティングなどの目的のために個人を特定しない統計的情報の形で利用させていただきます。

以上に同意のうえ、チェックをお願いいたします。